Enfermedad Actual:
Paciente quien ha presentado retraso del desarrollo psicomotor. La madre nota que al año de vida, la dificultad para realizar movimientos se aumentó.
Nacimiento normal y a término. APGAR normal y no requirió Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Buena adaptación y succión. Se notó un poco de hipotonía y mancha en vino oporto facial izquierda, pero le dieron alta con alojamiento junto con la madre.
El neurodesarrollo en el lenguaje, en lo social y en lo cognitivo, fueron normales. A nivel motor grueso, presentó retraso con incapacidad de realizar marcha independiente; y a nivel motor fino, mostró algunas dificultades.
Realizó sedestación a los 7 meses, gateó a los 11 meses, también con algunas dificultades en las actividades manuales.
Estuvo en seguimiento por múltiples especialidades; y variados estudios, para descartar alteraciones vasculares; relacionadas con la mancha facial. Desde que nació ha estado en terapias físicas y ocupacionales.
Puntuación directa:
Total acumulado antes del punto de inicio: 12 + puntos correctos luego del PI (punto de inicio) 2 = 14
MOTRICIDAD FINO-ADAPTATIVA
Puntuación directa:
Total acumulado antes del punto de inicio: 15 + puntos correctos luego del PI 2 = 17
Puntuación directa:
Total acumulado antes del punto de inicio: 18 + puntos correctos luego del PI 3 = 21
Puntuación directa:
Total acumulado antes del punto de inicio: 18 + puntos correctos luego del PI 3 = 21
Puntos típicos en motricidad gruesa= 13
Puntos típicos en motricidad fino-adaptativa= 35
Puntos típicos en audición lenguaje= 59
Puntos típicos en personal social= 52
Ver pregunta #1
El paciente, continúa con retraso en el desarrollo motor. Se intenta sostener en bípedo, pero no logra marchar independientemente. Debe sostenerse con ayuda y a los 6 años pierde la marcha; además con dificultad para elevar los brazos y realizar la pinza fina.
Al examen físico:
18 meses:
- Mancha en vino oporto facial
- Realiza gateo lento
- No hace pinza manual
- No logra bipedestación
- Al sentarse presenta un arqueamiento de la columna dorsal
- Muestra hipotono generalizado
Los reflejos musculotendinosos se observan disminuidos
Ver pregunta #2
El paciente, sigue con retraso del desarrollo y durante varios años, le realizan estudios paraclínicos; encontrando:
- CPK total 202 U/L
- TSH 3.52
- TGO y TGP normales
- Rayos X de columna con rotoescoliosis dorsal (Fue empeorando progresivamente)
- Resonancia cerebral simple y angioresonancia: Normales, con una variante anatómica de duplicidad de arteria cerebral posterior izquierda
- Electromiografía y neuroconducciones compatibles con polineuropatía mixta
Ver pregunta #3
“El síndrome de Sturge Weber es un síndrome neurocutáneo que envuelve la piel (mancha facial en vino oporto), el cerebro y los ojos, causado por una mutación en el gen GNAQ localizado en el cromosoma 9q21. Este síndrome puede cursar con angiomas cavernosos, alteraciones vasculares cerebrales, convulsiones, glaucoma y otros”. (1)
De acuerdo con los resultados de los estudios, se decide realizar “El Panel molecular para neuropatía de Charcot Marie Tooth”. El resultado de la prueba molecular, es negativa para esta patología, con 2 variantes de significado incierto, que no explican el cuadro clínico.
“La enfermedad de Charcot Marie Tooth es un grupo de neuropatías genéticas hereditarias, con compromiso motor y sensorial periférico; los estudios de neuroconducción en esta patología muestran polineuropatía y el estudio genético es el que confirmaría el diagnóstico”. (2).
A los 3 años, el paciente logró caminar con apoyo y con ayuda. No consiguió marcha independiente, pero consiguió desplazarse. A los 5 años, la disminución de la fuerza aumentó y la marcha se hizo difícil, con frecuentes caídas. A los 6 años le es muy difícil caminar.
Ver pregunta #4
A los 6 años, el paciente aún no tiene diagnóstico etiológico confirmado. Este ya no realiza la marcha. Tiene dificultades para algunas actividades manuales, sin embargo, logra realizar la mayoría de las actividades de motricidad fina, necesarias para el diario vivir. El rendimiento académico es normal, junto con el lenguaje. Tiene hipotonía generalizada y los reflejos musculotendinosos están casi abolidos por completo. Continúa con su mancha en vino oporto facial sin cambios.
Se realiza estudio molecular de MLPA para SMN1 y SMN2, encontrándose: Deleción Homocigota del gen SMN1 en el exón 7 y deleción heterocigota en el exón 8, con 4 copias de SMN2.
Ver pregunta #5
La atrofia muscular espinal (AME), es una enfermedad de la neurona motora, con herencia autosómica recesiva, que cursa con una incidencia de 1 en 6000-11000 nacidos vivos, con variaciones estadísticas en varias regiones del mundo y con una prevalencia de portadores de 1 en 20. Con los años, se ha descubierto que la alteración de la enfermedad no solo afecta las neuronas motoras de la médula espinal, sino que tiene otras alteraciones a nivel central, como en la corteza
La historia natural de la enfermedad se divide en varios tipos, desde la AME 1, que tiene un curso fatal, hasta la AME 4, que puede causar pocos síntomas. Desde el descubrimiento de la patología, se han hecho muchos esfuerzos para encontrar tratamientos, que eviten la morbimortalidad del padecimiento. Las nuevas terapias han permitido los fenotipos emergentes, que ya no tienen la alta mortalidad que se presentaba previamente y además han mejorado la funcionalidad y la calidad de vida.
Los síntomas de la AME, se presentan a lo largo de la vida y dependen del tipo (0 a 4), con que cursa el paciente; sin embargo, en general estos, cursan con debilidad (pérdida de fuerza), hipo o arreflexia, retraso y/o pérdida de hitos motores y otros compromisos; como el respiratorio y el óseo; con un nivel cognitivo, en la mayoría de las ocasiones normal. (4)
Historia natural de la AME, previa a los tratamientos.
Traducción puntos de la gráfica anterior: Natural history: historia natural. Birth: Nacimiento. Months: meses. Years: años. Age of onset: Edad de inicio. Phenotype: Fenotipo. % of all 5qSMA: porcentaje de todas las atrofias musculares espinales 5q. Motoric abilities: Habilidades motoras. Survival: Supervivencia. SMN2 copies: Copias de SMN2 (survival motor neuron. Gen de la proteína de supervivencia de motoneuronas 2). SMA: Atrofia muscular espinal. Few days to weeks: pocos días a semanas de vida. Reduced: reducido. Nor reduced: No reducido. 18 month to 50 years: 18 meses a 50 años.
El diagnóstico de la AME, además de la historia clínica, requiere un estudio molecular (MLPA) que muestre la deleción en del gen SMN1 y el número de copias de SMN2 (el número de copias de SMN2 usualmente está relacionado con las manifestaciones clínicas, entre menos número de copias son más graves los síntomas, sin embargo, esto en algunas ocasiones puede variar). El exoma clínico, no obtiene el diagnóstico en esta patología; por lo que es esencial, la sospecha diagnóstica, desde el inicio; para realizar los paraclínicos más adecuados y alcanzar un diagnóstico y tratamientos tempranos, para lograr enfocar adecuadamente al paciente.
El paciente es diagnosticado con AME y se inicia la solicitud de estudios de extensión, búsqueda de comorbilidades, manejo interdisciplinario y medicamento modificador de la enfermedad (nusinersen, que es el único tratamiento modificador disponible en la actualidad noviembre 2022 en Colombia) y se realizan las escalas funcionales necesarias para estadificar al paciente e iniciar las terapias. (5,6)
Ver pregunta #6 y #7
De acuerdo con los lineamientos colombianos para el manejo de terapia modificadora en AME, se realizó junta en enfermedades neuromusculares; se inició tratamiento con nusinersen 1 mes antes de cumplir los 7 años, con lo que el paciente recuperó la marcha, con la ayuda de un caminador. Ver lineamientos IETS (7). https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/MET/lineamiento-nusinersen-msps-iets.pdf.
También se pueden realizar otros tratamientos coadyuvantes, como la administración de salbutamol, que tiene un efecto a nivel de placa neuromuscular y mejora en algo la debilidad. Y en pacientes con temblor, se está utilizando piridostigmina.
