Caso clínico 1

Responsable:

 Universidad Nacional de Colombia

Identificación:

 NOMBRE: CJTJ

FECHA DE NACIMIENTO: 15 de marzo de 2013

FECHA DE INGRESO: 23 de febrero de 2018

EDAD: 4 años 11 meses

SEXO: Femenino

NATURAL Y PROCEDENTE: Caño Mochuelo (Casanare)

Motivo de consulta:

Remitida de Hospital de Yopalpor dolor lumbar

Enfermedad actual:

 Paciente femenina de 4 años 11 meses que consulta por cuadro de un mes de evolución de dolor lumbar, el cual asocian a trauma menor provocado por caída de otro niño sobre ella. El dolor se exacerba con la deambulación y disminuye con el decúbito prono, presenta limitación progresiva de la marcha al punto de no querer caminar. Consultó a centro de salud cercano a resguardo donde remiten a Hospital de Yopal, administran analgesia, dado que el dolor no cede remiten a centro asistencial de referencia en Bogotá.

Antecedentes:

  • Perinatales: Fruto de primera gestación, nacimiento a término vía genital eutócico.
  • Patológicos: No refieren
  • Farmacológicos: Acetaminofén
  • Inmunizaciones: PAI al día
  • Sociales: Madre no habla español, la niña vive con ambos padres y abuela materna
  • Quirúrgicos, familiares y tóxico-alérgicos: no refieren

Examen físico al ingreso:

 Datos antropométricos:

  • Peso 14 Kg, Talla 99 cm
  • P/T -0.86, P/E -2.01, T/E -1.82

SV: FC: 124 lpm, FR: 22 rpm, TA: 89/50 mmHg, SatO2: 98% al ambiente

Regular estado general, alerta, hidratada, afebril

Cabello seco y quebradizo, signo de la bandera positivo, escleras anictéricas, mucosa oral húmeda, cuello con adenomegalias palpables aproximadamente de 5 a 10 mm móviles, dolorosas, no adheridas a planos profundos.

Tórax sin signos de dificultad respiratoria. Precordio calmo, ruidos cardíacos rítmicos, no soplos audibles, pulsos presentes. Ruidos respiratorios conservados sin agregados.

Abdomen no distendido, blando, no doloroso a la palpación, no visceromegalias

Se observa abultamiento a nivel lumbar sobre L3-L5, doloroso, musculatura paravertebral contraída, flexión de cadera limitada, arcos de movimiento de rodillas y pies conservados, marcha antiálgica.

Neurológico: alerta, isocoria normoreactiva 3mm, sin déficit de pares craneanos, impresiona sensibilidad disminuida en miembro inferior derecho.

Piel: seca

Paraclínicos:

 – Hemograma: Leuco 15620, Neutrófilos: 10160, Linfocitos: 3970, Monocitos 1120, Eosinófilos 310, Basófilos 60, Eritrocitos 4.75 millones, Hb 8, Hcto 27.8, VCM 58.5, HCM 16.8, CHCM 28.8, ADE 23.5, Plaquetas: 990.000, VPM 9.8
– VSG: 40 mm/hora
– PCR: 66 mg/dl

– Rx caderas comparativa: Leves signos de secuelas pos displasia cadera derecha

– Rx remisión: Disminución de espacio L3-L4 y alteraciones en cuerpo vertebral L4

 

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  • TAC columna (extrainstitucional, solo reporte): Disminución de altura de cuerpo vertebral L4 + Disminución de espacio intervertebral L3-L4
    Preguntas:

¿Cuáles son sus diagnósticos iniciales?
¿Cómo realiza el enfoque inicial de esta paciente?
¿Desea conocer otros datos de la historia clínica?

 

Respuesta

Se consideró el diagnostico de espondilodiscitis de origen a determinar. Dado que los reactantes de fase aguda estaban elevados se consideró alta sospecha de etiología bacteriana por lo cual se inicia cefazolina, previa toma de hemocultivos (los cuales posteriormente se reportarían negativos).

Se profundizó el estudio imagenológico con Resonancia nuclear magnética de columna, en la cual se confirmaría a nivel de L3- L4 una lesión abscedada con compromiso intrarraquídeo epidural con compresión de raíces nerviosas y cauda equina (figura 1).

 

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Figura 1

Así también se consideró descartar foco infeccioso adicional por lo cual se tomó radiografía de tórax en la cual se confirmaría una neumonía del lóbulo superior derecho complicada con derrame pleural (figura 2). 

 

 

 

 

 

 

Figura 2.

Presenta elevación de los reactantes de fase aguda con una PCR que aumenta de 66 a 121 mg/dl y VSG de 40 a 59 mm/h. Pensando en compromiso óseo y pulmonar se consideró alta probabilidad etiológica al S. aureus y Mycobacterium tuberculosis. Se cambia manejo a Oxacilina por buena penetrancia en los tejidos afectados, la cual completaría 42 días. Y es aquí donde el antecedente epidemiológico también juega un papel importante teniendo en cuenta la procedencia de la paciente y el reporte de casos de Tuberculosis en su asentamiento indígena. Aun así las baciloscopias seriadas, la prueba de tuberculina (3mm) y la PCR para M. tuberculosis en jugo gástrico fueron negativas.

La paciente fue llevada a drenaje quirúrgico por el servicio de Neurocirugía, sin complicaciones ni secuelas aparentes.  Hay mejoría de los reactantes de fase aguda. Y se estudia secreción de drenaje de absceso que reportaría positividad para M. tuberculosis por método de reacción en cadena de polimerasa, tinción de gram sin hallazgos, Ziehl Neelsen negativo y cultivo para gérmenes comunes negativo. Con lo anterior se inicia manejo para tuberculosis vertebral o Mal de Pott. Completa 2 meses con Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol. Y con plan de continuación con RH para 10 meses, el cual sería seguido en el sitio de procedencia y del cual no se tiene seguimiento adicional.

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