Doscientos años después: SARS-CoV-2

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17 de marzo de 2020

Muchos hemos recordado el centenario de la pandemia de la gripa española para conmemorar los millones de muertos de esa época; pero a la vez, para alentarnos sobre las potenciales futuras pandemias y con el fin de fortalecer la seguridad sanitaria mundial.

Hace aproximadamente 200 años, entre 1817 y 1824 ocurrió la primera pandemia de cólera, también conocida como ‘La primera pandemia asiática de cólera’. En 1918-19 se presentó la pandemia de influenza. Estas dos pandemias en sus respectivas épocas han puesto en jaque al mundo.

Los índices de letalidad para el cólera durante la pandemia fueron superiores al 60% en la mayoría de las ciudades europeas y fue devastador en las ciudades del sur y oeste de Asia, por las pésimas practicas de higiene y saneamiento de esa época. La pandemia de influenza de 1918-19, conocida como ‘Gripe española’ provocó aproximadamente entre 50-100 millones de muertes en todo el mundo y una tasa de letalidad de aproximadamente 3%.

Entre 2010 y 2012, un brote de cólera en Haití infectó aproximadamente a 600 mil personas y mató a 7.500. En el 2018 la nación del Golfo de Yemen experimentó un brote de cólera sin precedentes por la destrucción de sus sistemas de agua y saneamiento. Entre 2017-2018 se presentó una inusual temporada de gripe en los Estados Unidos que, a pesar de haber vacunas disponibles, presentó la tasa de mortalidad más alta después de la pandemia de gripe de influenza H1N1 del 2009.

Las medidas médicas y políticas son herramientas necesarias pero insuficientes para contrarrestar las pandemias, que siguen siendo un desafío a escala mundial. Las pandemias y en especial estas dos enfermedades (cólera e influenza) colapsaron los sistemas de salud de los países y desestabilizaron la economía, los medios de vida y generaron además sufrimiento y muerte, lo que ha permitido que estas dos patologías hayan sido las principales amenazas para la salud pública a nivel mundial.

Doscientos años después de la pandemia asiática del cólera, aparece el SARS-CoV-2 agente causal de la enfermedad COVID-19, como una nueva amenaza para la población mundial, los sistemas de salud del mundo y su economía. El COVID-19 apareció en diciembre de 2019 en Wuhan, capital de la provincia de Hubei de China central, desde esta fecha se ha expandido a toda china y a otros países generando una alarma mundial, actualmente considerada una pandemia.

SARS-CoV-2 agente etiológico del COVID-19

A la fecha del escrito, más de 110.000 casos reportados en el mundo, con 3.831 muertes, pero algo relevante, con mas de 62.393 personas recuperadas de la enfermedad. De los 43.886 casos activos que hay hasta esta fecha, 37.900 (86%) tienen una condición leve y 5,977 (14%) tienen una condición seria o critica. La mortalidad está reportada en 2.3%, sin embargo, la mortalidad en los pacientes que ingresan a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) está en un 49%. Algo preocupante, es que ha habido más de 3.664 casos confirmados fuera de China en más de 46 países.

Claves para entender el Coronavirus

  1. Los coronavirus son virus de RNA de 80-120 nm. Este virus puede viajar a través de partículas de menos de cinco o más de cinco micras, por eso su transmisión puede ser por gotas (estornudo o tos) o por aerosol (cuando se generan micropartículas por procedimientos como intubación del paciente, aspiración de secreciones, realizar broncoscopia, etc.). Son virus envueltos, esto significa que están cubiertos por una bicapa lipídica que los expone a la acción de los desinfectantes, son menos resistentes a los desinfectantes, más sensibles al calor a los ácidos y la desecación, y usualmente no sobreviven en el tracto gastrointestinal. Por esto el uso adecuado de un desinfectante aprobado por EPA (Agencia de Protección Ambiental) (Etanol 60-70%, Cloro orgánico al 0.05% e Hipoclorito de sodio al 0.1%), pueden matar este virus.

 

  1. MERS-CoV, SARS-CoV y SARS-CoV-2
Coronavirus Aparición Casos confirmados Muertos Mortalidad

(%)

R0

(Infectividad)

Receptor

 

SARS-CoV 2002 8.096 774 9.6 3-4 hACEII*
MERS-CoV 2012 2494 858 35,5% 1 DPP4^
SARS-CoV-2 2020 110.110 3.831 2-3% 2.2-3.5

hACEII*

SARS-CoV: Severe Acute Respiratory Syndrome, MERS-CoV: Middle Eastern Respiratory Syndrome.*hACEII: Enzima convertidora de la angiotensina tipo II humana. ^DPP4: Dipeptidil peptidasa 4.

 

  1. El SARS-CoV-2 y el receptor hACE tipo II

El SARS-CoV-2 tiene mayor fuerza de unión al receptor hACE tipo II que el SARS-CoV, pero además tiene un fuerte reconocimiento por el receptor y esto le permite una mayor transmisión entre humanos. El 83% de los neumocitos tipo II expresan el receptor hACE tipo II, sirviendo además de reservorio y multiplicación del virus. El receptor hACE tipo II se encuentra en el pulmón, corazón, endotelio vascular, riñones e intestinos. La unión del SARS-CoV-2 a su receptor hACE tipo II, conduce a una inhibición de la vía de la ACE tipo II la cual tiene como finalidad la protección del tejido pulmonar conllevando entonces a la activación de la vía ACE y terminando en daño pulmonar. Pacientes con incremento en la expresión del receptor hACE tipo II; pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2; pacientes tratados con inhibidores de la ECA (Enzima Corvertidora de la Angiotensina); aquellos tratados con bloqueadores de los receptores  de la angiotensina I y II (BRA);  hipertensos tratados con inhibidores de la ECA y BRA, y pacientes tratados con Tiazolidinedionas (hipoglucemiantes orales), ingesta de ibuprofeno.

 

  1. Quiénes están en mayor riesgo de complicaciones y mortalidad

La gama de presentación clínica del COVID-19 va desde una infección asintomática a una infección no complicada, neumonía leve, neumonía severa, SDRA, sepsis y choque séptico. Los factores clínicos más significativos de los pacientes infectados con el SARS-CoV-2 en Wuhan, China, que tuvieron ingreso a UCI son: edad mayor de 65 años; pacientes con comorbilidades como hipertensión, diabetes y enfermedad cerebrovascular, y aunque no significativo, pero se presentó más en pacientes que ingresaron a UCI, fue pacientes con enfermedad cardiovascular. Dentro de los signos y síntomas clínicos significativos de ingreso a UCI está la anorexia y la disnea. De los pacientes que ingresan a UCI (26%) pueden presentar complicación como disfunción de órganos (choque, injuria aguda cardiaca, arritmia y SDRA).

Factores de riesgo para infección severa por SARS-CoV-2 están en orden de frecuencia las siguientes comorbilidades: hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria, EPOC y enfermedad cerebrovascular. Desde el punto de vista imagenológico la TAC de pulmón en pacientes con infección severa, se ha convertido casi en el estándar diagnóstico ya que aproximadamente un 82% de los pacientes que ingresan a UCI tienen compromiso pulmonar bilateral. Dentro de los predictores de mortalidad tenemos: Edad mayor de 65 años, tener comorbilidades (HTA, diabetes, enfermedad cerebrovascular y enfermedad cardiovascular), infección secundaria, aumento de marcadores inflamatorios (aumento de troponinas cardiacas, mioglobinas, proteína C reactiva e IL6) y ‘Síndrome de tormenta de citoquinas’, la cual conlleva a miocarditis fulminante y la muerte.

 

  1. Tenga en cuenta lo siguiente:

a. La tasa de mortalidad varia de acuerdo al país, la disponibilidad de recursos sanitarios (hay zonas o ciudades con reporte de cero mortalidad), la presencia de la variante de SARS-CoV-2 que predomine (la variante S o L) y el tipo de población más afectada: hasta la fecha los países con mayor mortalidad son: Italia 5% de mortalidad, USA 4%, China 3.9%, Australia 3.2%, Irán 3.0%, Hong Kong 2.6%, España 2.5% y Francia 1.6%.

b. Condiciones relacionadas con mayor mortalidad: enfermedad cardiovascular: 10.5%, diabetes 7.3%, EPOC 6.3%, HTA 6%, inmunocompromiso 5.6% y ninguna condición de base 0.9%.

c. De todas las personas que han adquirido la infección por SARS-CoV-2 en el mundo, el 60% aproximadamente se ha recuperado, el 40% está actualmente enferma (43.886 pacientes), el 86% tiene una condición leve de la enfermedad, el 14% está en un estado crítico) y el 3.5% de mortalidad general.

d. Las personas mayores de 60 años son las de mayor riesgo de infección severa, complicaciones y mortalidad. Mayores de 80 años: 15% de riesgo de mortalidad, 70-79 años 8%, 60-69 años 3.6%, 50-59 años 1.3% y 40-49 años 0.4%. Menores de 40 años menos de 0.2%.

e. La presentación clínica de fiebre, tos no productiva y dificultad respiratoria tiende a ser más común en adultos que en pediatría. Hasta la fecha 965 casos reportados en China en menores de 19 años (416 en menores de 10 años). La descripción clínica de nueve lactantes menores de 1 año que se hospitalizaron por infección con el SARS-CoV-2, todos tuvieron infección leve y ninguno fue admitido a UCI. Si embargo, datos retrospectivos de infección por coronavirus muestran que en la infección por coronavirus en pacientes inmunocomprometidos presentan un mayor riesgo de infección severa; los que tienen una coinfección con otros virus por ejemplo con VSR o rinovirus, o tienen un compromiso pulmonar de base o requerir oxigeno suplementario (asma, fibrosis quística), el comportamiento puede ser a la severidad.

 

  1. Estrategias para controlar el SARS-CoV-2

Aislar los casos, rastrear los contactos y conocer las características del SARS-CoV-2 es fundamental para el control del COVID-19.

a. Saber que el SARS-CoV-2 puede viajar desde la persona infectada hasta seis pies de distancia, por lo cual la recomendación es estar o mantenerse a una distancia de 1-2 metros.

b. El SARS-CoV-2 tiene un R0 de 2.2 a 3.5, es decir que de una persona infectada por el nuevo SARS-CoV-2 se infectarán entre 2-3 personas más, poniendo en contexto y comparándolo por ejemplo con influenza, por cada persona infectada por influenza se infectarán entre 1-3. Por esto, es critico determinar el caso y sus contactos para cortar la cadena de transmisión.

c. Tener presente que según datos del SARS-CoV y MERS-CoV, los coronavirus pueden permanecer en superficies inanimadas en promedio nueve días (acero 48 horas, aluminio 2-8 horas, guantes estériles de látex menos de 8 horas, batas desechables dos días, metal cinco días, algodón cuatro días, papel entre cuatro y cinco días, y plástico entre seis y nueve días). Por lo anterior, un buen manejo de los desinfectantes el cual debe cumplir con la eliminación de los virus desnudos tanto pequeños como grandes, ya que si elimina los virus desnudos que son más resistentes a los desinfectantes, queda tácito que eliminará los virus envueltos que tienen una bicapa lipídica que son mas fácil de eliminar por los desinfectantes, como el virus del SARS-CoV-2 el cual es un virus envuelto. Los desinfectantes recomendados ya se mencionaron previamente, solo que la duración de la aplicación debe ser por lo menos por un minuto. No hay una recomendación sobre el uso de clorohexidina o cloruro de benzalconio.

d. Lavado de manos, el cual debe estar siempre presente como principal medida frente a cualquier actividad que se haga con o en el entorno del paciente, ya que ha demostrado su impacto en la disminución de la transmisión de gérmenes.

e. En vista que la principal transmisión es por gotas, el uso de la mascarilla quirúrgica es fundamental para evitar la transmisión, pero no se le olvide las siguientes pautas con respecto al buen uso de las mascarillas quirúrgicas: las mascarillas quirúrgicas están diseñadas de adentro hacia afuera y el fabricante debe señalar la parte que va en contacto con la cara, es decir el filtro debe ir en contacto con la misma y su colocación no correcta puede conllevar a un mal funcionamiento. Tienen la finalidad de evitar la transmisión de los agentes infecciosos al exhalar por parte de la persona que la porta, en conclusión, la mascarilla quirúrgica debe ser portada solo por las personas enfermas no por las personas sanas, y su protección no funciona de modo bidireccional (al inhalar) ya que el tamaño y la velocidad de las partículas en la inhalación y en la exhalación es distinta. El personal médico que esté frente a casos sospechosos o confirmados de COVID-19 debe usar máscara N95 (máscara de alta eficiencia) para la atención, ya que este tipo de máscara protege al usuario frente a la inhalación de contaminantes ambientales como riesgo biológico como el SARS-CoV-2, esto debido a que el filtro está del lado de afuera de la mascarilla N95. Si los pacientes son sometidos a procedimientos que generen partículas en aerosol menor de cinco micras (ventilación no invasiva, aspiración oro o naso traqueal, intubación, realización de broncoscopia, reanimación cardiopulmonar, etc.), el cuerpo médico que esté atendiendo al paciente debe usar: guantes, batas mangas largas, gafas protectoras, mascarillas N95, o FFP3, gorro, escafandra; y el procedimiento ideal debe ser en un cuarto aislado con presión negativa y recambio de aire de 12 por hora.

f. Si usted o algún familiar o conocido adquiere la infección por el SARS-CoV-2 y tiene una infección leve, es ideal mantenerse en casa, con manejo sintomático pero en constante contacto estrecho (telefónico, video llamada, chat, telemedicina) con el equipo médico, para poder seguir su evolución clínica y detectar a tiempo cualquier complicación o curso anormal.

A pesar de todo este conocimiento reciente, varias preguntas y sus respuestas sobre la pandemia del SARS-CoV-2 permanecen sin una explicación aún, creo muy respetuosamente, que se necesitan más estudios desde el punto de vista comunitario para determinar la verdadera carga de la enfermedad y el impacto en la comunidad.  La vida moderna, como la globalización la urbanización y los conflictos militares pueden exacerbar los riesgos de aparición de una pandemia. Por lo cual, los países deben asegurar además de invertir en defensa y respuesta a la emergencia, permanecer a la vanguardia en la generación y formulación de políticas de seguridad nacional y salud pública.

Por: Wilfrido Coronell Rodríguez

Pediatra Infectólogo

PhD Medicina Tropical

Universidad de Cartagena

 

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