Carta abierta a los pediatras:
‘El viacrucis de la vacuna contra el Neumococo en Colombia’
Informe de Presidencia
Apreciados compañeros pediatras:
En respuesta a las múltiples solicitudes e inquietudes generadas en muchos de ustedes a lo largo y ancho del país, en referencia al tema de la vacuna contra el Neumococo, dado que el CNPI (Comité Nacional de Prácticas en Inmunizaciones) hizo la recomendación formal desde hace ya varios meses para el cambio de la vacuna PCV10 a PCV13 y conociendo que esta aún no se ha implementado en el país; me permito en calidad de Presidente de la Sociedad Colombiana de Pediatría (SCP) y miembro del CNPI, hacer el siguiente informe pormenorizado de lo ocurrido hasta la fecha, para su información y fines pertinentes:
1) La discusión técnica del tema de la vacunación contra Neumococo en el país agotó todas las instancias. La SCP participó activamente y sus representantes dedicamos mucho tiempo, horas de consulta y trabajo académico juicioso a lo largo de los años 2014 y 2015, siempre buscando lo mejor para nuestros niños.
2) Dichas discusiones se hicieron a solicitud del CNPI y fue así como nos reunimos en múltiples ocasiones con todos los grupos de interés, incluso con los representantes de los diferentes laboratorios productores de las vacunas en cuestión.
3) Se solicitó la participación por parte del Ministerio de Salud y Protección Social y el CNPI al IETS (Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud), el cual aplicó una técnica epidemiológica conocida como revisión sistemática para comparar cabeza a cabeza las dos vacunas. Rindió su informe y concluyó que este tipo de revisiones no van a aportar a la discusión ya que no existen estudios que comparen estas dos vacunas de manera directa y que la decisión debía soportarse en la epidemiologia de los serotipos circulantes en Colombia.
4) El INS (Instituto Nacional de Salud) presentó en repetidas ocasiones la información del sistema de vigilancia SIREVA, reportando el incremento de los serotipos no incluidos en la vacuna que se aplica actualmente, los cuales si están incluidos en la vacuna 13 Valente, particularmente el serotipo 19A y su perfil de multiresistencia. Con lo cual se entendió y definió que dicha información y este sistema tienen una gran importancia en la alerta y el apoyo en la toma de decisiones.
5) La Universidad Nacional actualizó por solicitud de MinSalud el modelo de costo- efectividad de vacunas contra el Neumococo, cuyos resultados fueron presentados en el mes de agosto de 2015 ante el CNPI, demostrando que la vacuna 13 valente es una estrategia costo efectiva y dominante sobre la vacuna actual. Es decir la implementación de esta vacuna le ahorraría costos al sistema.
6) Participamos en las reuniones del CNPI citadas por el Ministerio de Salud y Protección Social, para discutir presencialmente y con todos los integrantes de este comité, y fue así como finalmente el día 26 de agosto de 2015 fuimos convocados a la sesión final de discusión y votación para definir la recomendación de cambio o no de vacuna contra Neumococo en el país.
La decisión y votación a favor del cambio de vacuna a PCV13 fue unánime por parte de todas las sociedades científicas representadas en el CNPI (100%), y sólo se obtuvo voto negativo por parte de los representantes de MinSalud y el INS.
7) A pesar de múltiples solicitudes por escrito requiriendo el acta de la reunión y para conocer la implementación de esta recomendación, nunca recibimos una respuesta. Debemos anotar que en la citada reunión de votación, el Ministerio de Salud y Protección Social a través de sus representantes nos aseguró que las decisiones de vacunación en Colombia estarían basadas en la mejor evidencia disponible y beneficio para la población infantil, y no en limitaciones presupuestales.
8) A lo largo de estos meses de espera, hemos continuado el estudio y seguimiento del tema. Han sido revisadas las experiencias en otros países cercanos como Perú, que ya han tomado esta decisión, verificando que sus modelos han sido exitosos con gran beneficio para su población.
9) Según los datos más actualizados del INS con corte a diciembre de 2015, la tendencia incremental de serotipos adicionales en la Vacuna 13 Valente (3, 6A y 19A), sigue siendo marcada, particularmente para serotipo 19A. Este serotipo multiresistente a los antibióticos y asociado a importante morbilidad y mortalidad en el mundo entero ya es el primer serotipo en todos los rangos de edad en Colombia, representando más del 34% de los aislamientos causantes en enfermedad invasiva en menores de 5 años.
De igual manera los serotipos 6A y 3 en conjunto representan casi un 20% de los aislamientos en solo menores de 5 años. En conjunto los tres serotipos (3, 6A y 19A) actualmente son más del 50% de los aislamientos causantes de Enfermedad Neumocócica Invasiva en menores de 5 años (¡más de la mitad de los serotipos que circulan en este rango de edad!).
10) De manera sorpresiva y sin compartir agenda o material para revisión, MinSalud programó nuevamente una “mesa técnica de expertos para tratar el tema de la vacunación contra el neumococo”, la cual se llevó a cabo en la ciudad de Bogotá el día 11 de marzo del presente año. En dicha reunión la Dra. Lucía de Oliveira de OPS presentó una nueva revisión sistemática de la literatura esta vez limitada solamente a países de Latinoamérica, cuyo objetivo fue evaluar el impacto y/o efectividad sobre mortalidad y hospitalizaciones de las vacunas PCV10 y PCV13 en menores de 5 años, en Enfermedad Neumocócica. La conclusión de esta revisión sistemática fue que no encontraron ninguna diferencia entre las dos vacunas. En este estudio no se tuvieron en cuenta los serotipos ya que los autores dan por sentada la protección cruzada completa del 19F hacia el 19A. Igualmente se afirmó que no había estudios de impacto sobre mortalidad de la PCV13 y no se tuvo en cuenta el efecto indirecto o de rebaño.
En consecuencia, MinSalud dijo que ante restricciones presupuestarias y al no haber diferencias entre las vacunas, se mantendría por el momento la estrategia de vacunación actual.
11) Referente a estos puntos, la protección cruzada del 19F incluido en la vacuna que se aplica actualmente en Colombia, es un tema de gran controversia ya que los estudios que la sugieren no han sido consistentes en el tiempo, y su confiabilidad está afectada por amplios intervalos de confianza. Aún más, los autores del estudio brasilero que ha sido utilizado como modelo para este argumento de la protección cruzada (Domínguez et al, 2014) han publicado recientemente un estudio de series de tiempo (Andrade et al, 2016) que falló categóricamente en mostrar esta protección cruzada en todos los grupos de edad. El mismo estudio no demostró ningún efecto indirecto, esto es, que no se protegen poblaciones no vacunadas. Igualmente, resulta llamativa la afirmación de que no hay estudios de impacto en mortalidad con PCV13, desconociendo evidencia publicada en Nicaragua (Becker-Dreps et al, 2015).
12) En este momento ha sido declarada una alerta sanitaria en Colombia por el incremento del pico respiratorio que particularmente afectará a los menores de 5 años, y es bien sabido que el Neumococo sigue siendo una de las principales etiologías prevenibles.
13) Manifestamos nuestro desconcierto con esta actitud que niega de plano el trabajo de esta sociedad por más de dos años y que peligrosamente según nuestro concepto, no permite adicionar la cobertura para los serotipos que actualmente afectan a la mayoría de niños en nuestro país.
14) Nuestra reflexión final: ¿cuánta enfermedad, discapacidad y muerte PREVENIBLE se debe seguir presentando en nuestro país en espera de la implementación de recomendaciones tan importantes como la que se dio al Ministerio de Salud y Protección Social hace más de 6 meses? Recordemos que el rol de la OPS y su fondo rotatorio de vacunas es garantizar la disponibilidad de las vacunas que respondan a la epidemiología de los países miembros y el respeto por la autonomía de cada país, para definir soberanamente sobre lo que más le conviene a su población.
Damos por sentado que las restricciones presupuestales manifestadas por MinSalud han ganado la batalla. Nos queda como Sociedad Colombiana de Pediatría la convicción de haber cumplido de manera transparente y con la mejor evidencia científica nuestro rol en el CNPI. Los invito a que saquen sus propias conclusiones al respecto.
Nicolás Ignacio Ramos Rodríguez
Presidente Sociedad Colombiana de Pediatría (SCP)
