Introducción al caso

Paciente masculino de 6 años con cuadro clínico de dos días de síntomas gastrointestinales inespecíficos, asociados a fiebre de un día de evolución y de forma coincidente un trauma craneoencefálico leve accidental. Durante su evaluación se encuentran cambios neurológicos sutiles en la velocidad de respuesta de lenguaje y motora. Se realizan estudios de laboratorio, encontrando una considerable respuesta inflamatoria sistémica. Se complementa el abordaje estudiando el líquido cefalorraquídeo y en base a los hallazgos paraclínicos, se definen conductas clínicas en forma progresiva, ajustando el manejo específico. El paciente tuvo un desenlace clínico favorable y pudo ser egresado. El caso permite destacar la importancia de un abordaje personalizado y bajo el contexto nacional, regional y local, lo cual permite la toma de decisiones asertivas.

Enfermedad actual

Al turno nocturno del servicio de urgencias pediátricas del único hospital de tercer nivel del departamento, ingresa un paciente en camilla, remitido desde el primer nivel de un municipio a tres horas de distancia, acompañado por la madre y personal asistencial que tiene bata desechable y mascarilla N95.

Paciente masculino de 6 años de edad, sin antecedentes de importancia, quien presenta desde dos días antes del ingreso dolor abdominal asociado a dolor en región dorsal. Acompañado de episodios eméticos en tres oportunidades, en las últimas 24 horas fiebre cuantificada de máximo 40 grados centígrados y cefalea frontal, por lo cual consulta a primer nivel. La hermana le provocó por accidente, caída desde su propia altura con golpe en la cabeza el día anterior a la consulta sin pérdida de la conciencia ni convulsiones. En primer nivel administran una dosis de Ceftriaxona, además administran líquidos endovenosos y deciden remitir.

Revisión por sistemas:  No refiere síntomas adicionales a los relacionados.

Antecedentes

Madre refiere gestación con controles prenatales (no recuerda cuántos), sin infecciones durante la gestación, refiere vacunación por su EAPB, recibió micronutrientes. Parto institucional sin complicaciones. No requerimiento de estancia en Cuidado Intensivo Neonatal. No recuerda peso ni talla al nacer.

No refiere antecedentes patológicos, quirúrgicos, alérgicos, hospitalizaciones, transfusionales, toxicológicos, farmacológicos, familiares ni epidemiológicos. 

Vacunación: Refiere esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones completo para la edad, no aporta carné.

Examen físico

Signos vitales:

• Tensión arterial: 97/67 mmHg
• Frecuencia cardiaca: 100 lat/min
• Frecuencia respiratoria: 22 resp/min
• Temperatura: 37 °C
• SPO2: 95%
• Peso (aproximado): 26 kg

Triangulo de aproximación pediátrica alterado en apariencia con respuesta verbal y motora lenta, incapaz de elaborar una respuesta estructurada, mirada perdida, se fija en examinador al llamado, desorientado en tiempo, lugar y persona.

Mucosa conjuntival húmeda, rosada, anictérica. Orofaringe sin lesiones. Pupilas Isocóricas reactivas a la luz.

Cuello simétrico no masas. Rigidez nucal.

Tórax normoexpansivo, pulmones con murmullo vesicular presente, no se auscultan ruidos agregados.

Corazón rítmico no se auscultan soplos, llenado capilar de dos segundos, pulsos periféricos presentes de adecuada intensidad.

Abdomen blando, con dolor a la palpación en región dorsal derecha, sin signos de irritación peritoneal, peristaltismo presente.

Extremidades con dos lesiones en piel: brazo derecho cara anterior tercio proximal, dos lesiones de contornos irregulares petequiales de 2 cm y 1 cm con eritema difuso hasta 5 cm alrededor, refiere prurito. Bordes levemente elevados. En planta de pie izquierdo petequia puntiforme única indolora en región de primer metatarso.