Enfermedad Actual:
Revisión por sistemas:
Examen físico:
Aceptables condiciones generales.
Peso 15 kg. Talla 120 cm. Z Score: P/E -4.2 T/E -2.04 IMC/E -4.62.
Signos vitales: TA 90/62, FC 90, FR: 22, T: 36º. SatO2: 92%. FiO2 21%.
Conjuntivas normocrómicas; escleras anictéricas; mucosa oral húmeda; cuello móvil no doloroso; no adenopatías palpables; tórax normal, sin signos de dificultad respiratoria; ruidos cardiacos rítmicos sin soplos; ruidos respiratorios murmullo vesicular conservado sin agregados; abdomen con ruidos intestinales presentes, blando depresible sin dolor; extremidades sin edemas; adecuada perfusión distal; dolor a la extensión y flexión de rodillas; desviación en varo de rodillas, y en lo neurológico, está alerta y colaborador, e interactúa con examinador sin déficit aparente.
Antecedentes:
- Perinatales: Fruto de séptimo embarazo, parto vaginal, a término, no requirió unidad de recién nacidos, y peso y talla al nacer no recuerda.
- Patológicos: Litiasis urinaria; cálculo coraliforme renal izquierdo; dilatación de la vía urinaria izquierda secundaria; hipotrofia renal derecha e izquierda; infección de vías urinarias en dos episodios; desnutrición crónica, con bajo peso y talla; anemia microcítica hipocrómica homogénea multifactorial, y tres fracturas de huesos largos: tibia, humero y cúbito en tres momentos distintos, por caídas desde su propia altura.
- Hospitalizaciones: A los 2 años por cálculos.
- Alérgicos: Niega.
- Farmacológicos: Ninguno.
- Inmunológicos: PAI completo
- Quirúrgicos: Cistolitotomia #1 a los 2 años de edad, y #2: 25/01/2016 cistoendolitotomía por calculo vesical de gran tamaño complicada por dehiscencia de la herida quirúrgica transversal suprapúbica, con salida de orina (fístula vesico-cutánea). 06/02/16 Cierre de fistula vesico-cutánea.
- Psicosociales: Vive en casa propia de una planta, dos habitaciones, pisos en tierra y cemento, paredes igual, no tiene agua ni luz. Vive con papá, mamá y sus ocho hermanos, con dos perros.
Estudios de laboratorio:
Hemograma
Leucocitos 6.550, neutrófilos 56.2%, linfocitos 31.5%, hemoglobina 11.2, Hematocrito 33.8 %, VCM 72.8, HCM 24.8 y plaquetas 487.000.
Electrolitos séricos
Calcio 12 mg/dl
Cloro 99 mmol/L
Magnesio 2.4 mg/dL
Potasio 3.6 mmol/L
Fosforo 8 mg/dl
Sodio 137 mmol/L
Creatinina 0.75 mg/dL
Tasa de filtración glomerular estimada 66cc/min/1,73m2 con K de 0.413.
Nitrógeno ureico 13 mg/dl
Uroanálisis
Orina turbia, PH 5.5 densidad 1.013, proteínas 10 mg/dl, nitritos positivos, leucocitos mayor a 50 x C, eritrocitos 10- 12 xc, bacterias: ++++. Gram de orina: bacilos Gram negativos 1-5 xc
Calcio en orina de 24 horas 200 mg – 13 mg/kg/día
Ecografía renal y de vías urinarias: riñones disminuidos de tamaño para la talla, con aumento difuso de la ecogenicidad, imágenes sugestivas de nefrocalcinosis.
