La estrategia AIEPI y el ejercicio diario de la Pediatría

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Con la intención de disminuir de manera significativa la mortalidad y la morbilidad que las enfermedades más comunes ocasionan en los niños menores de cinco años, desde hace más de 15 años la Organización Mundial de la Salud OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF vienen impulsando la estrategia AIEPI: Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Actualmente más de 120 países han implementado esta estrategia para la atención de sus niños, entre ellos Colombia, donde se ha contado siempre con la activa participación de la Sociedad Colombiana de Pediatría.

Pero además de impactar las muertes en los niños (se estima que con la aplicación de los principios de AIEPI se pueden evitar hasta dos terceras partes de estas muertes, aún en las peores condiciones), AIEPI ha demostrado ser la estrategia más actualizada, científica y humanizada para brindar una atención realmente integral a todos los niños y niñas independientemente de sus condiciones socioeconómicas y de que sea atendido en los servicios públicos de salud o en la práctica privada de la Pediatría. Son ya múltiples las investigaciones de muchos países que han evidenciado su alta rentabilidad tanto social como económica.

No obstante que se han dado innumerables capacitaciones en el país en el componente clínico de esta estrategia y de que en las adaptaciones para Colombia han intervenido las más serias instituciones científicas y docentes de Pediatría de prestigiosas universidades, lo cierto es que todavía falta mucho para lograr su real implementación en la atención de todos los niños y niñas, independientemente del motivo de consulta. Dentro de las posibles causas que podrían explicar esta situación, vale la pena considerar las siguientes que se exponen a manera de preguntas y sustentadas en lo que se ha detectado en visitas de seguimiento en varias ciudades donde se ha implementado AIEPI.

¿AIEPI es solamente para el primer nivel de atención?

aiepiPor sus destinatarios iniciales (los países más pobres y de mayor mortalidad infantil y en menores de cinco años), son muchos los profesionales de la salud que creen que esta es una estrategia solamente para ser aplicada en los centros de salud del área rural y en la periferia de las grandes ciudades. Se desconoce muchas veces que un hospital o clínica de segundo o tercer nivel que tenga servicios ambulatorios como consulta y urgencias donde se atienden niños a libre demanda  son también, bajo esas condiciones, un primer nivel de atención.  Son varios los hospitales de referencia del país que esgrimen como argumento para no implementar la estrategia el hecho de ser de niveles de mayor complejidad, pero en las noches y los fines de semana dan una atención exactamente igual a la que brinda un centro de salud. Es claro entonces que AIEPI se debe aplicar en todos los niveles mientras se disponga de los servicios enunciados.

¿Se pueden aplicar las pautas de AIEPI en la consulta privada?

Otra práctica que se ha detectado con alguna frecuencia es la de algunos médicos y pediatras que aplican AIEPI solamente en la docencia y en los servicios públicos de salud, pero en su práctica privada ejercen la pediatría convencional (atención solamente del motivo de consulta, formulación de medicamentos no justificados y/o de los de mayor costo, uso innecesario de ayudas diagnósticas y de la hospitalización, etc). No es ético que al niño con neumonía no grave en la consulta privada se le soliciten radiografías, hemograma, PCR y se le trate intrahospitalariamente con antibióticos parenterales mientras que el mismo caso y bajo los parámetros de AIEPI sea atendido ambulatoriamente con un antibiótico oral y sin necesidad de una hospitalización. No se puede seguir creyendo que AIEPI es una medicina de segunda clase para los más pobres. La conclusión es clara: AIEPI se debe aplicar en la práctica privada. No es correcto hacer una discriminación a la inversa con los niños de familias de estratos sociales altos.

¿Es pertinente aplicar las pautas de AIEPI en los servicios de hospitalización?

Los servicios más costosos y más escasos en la atención pediátrica son los de hospitalización. En muchas de las prácticas clínicas que se  hacen en hospitales que cuentan con área de hospitalización pediátrica, dentro de la capacitación a médicos, lo más frecuente es encontrar que buena parte de los niños allí internados se podrían manejar ambulatoriamente de manera responsable y adecuada. Pero simultáneamente se encuentra, en los mismos hospitales, que el servicio de urgencias o las salas de observación están saturadas con niños que están esperando una cama, dada su condición clínica. Cuando se aplican racionalmente las pautas de la estrategia, no hay la menor duda sobre qué condiciones es absolutamente necesario referir y hospitalizar a un niño. Pero de la misma manera AIEPI también indica, con precisión, cuándo desaparecieron los signos que ponían en peligro la vida del niño. En otras palabras, AIEPI no solamente señala cuándo hay que hospitalizar son que también es una valiosa herramienta para definir el alta de los pacientes.

¿Se debe aplicar AIEPI en las especialidades pediátricas?

Todo niño debe ser atendido de manera integral ya que, como lo insiste AIEPI, el objetivo es atender niños, no enfermedades. Si bien un subespecialista atiende niños referidos por un problema atinente a la subespecialidad, su objetivo no puede ser exclusivamente evaluar una patología especifica. Le debe interesar su estado de crecimiento y desarrollo, si tiene las vacunas adecuadas para su edad, si se ha desparasitado recientemente, si ha recibido el suplemento de hierro y vitamina A, entre otros puntos. No hacerlo en esas consultas es aumentar las tan lamentables oportunidades perdidas.  El neumólogo pediatra no puede limitar su acción a controlar el asma de su paciente. El gastroenterólogo pediatra se queda en la mitad del camino si solo se limita al manejo de un reflujo. El endocrinólogo no está haciendo bien su trabajo si el mismo se limita a controlar la talla en un niño con déficit de hormona del crecimiento. La conclusión es clara: AIEPI se debe aplicar a TODOS los niños, por TODOS los profesionales de la salud y en TODOS los contactos con los servicios.

¿Qué beneficios se obtienen al aplicar las guías de AIEPI en todos los contactos del niño y su familia con el personal y los servicios de salud?

Entre muchos otros se señalan los siguientes:

  • Se brinda una atención realmente integral. La práctica médica que se limitaba a atender solamente el motivo de consulta es ya comprobadamente obsoleta y se debe erradicar de manera definitiva. Es un hecho que al menos uno de cada tres niños atendidos en la consulta tiene un problema adicional al que motivó dicha consulta. En otras palabras, si se atienden niños de manera integral, se deben generar al menos un 30% de diagnósticos adicionales. Con el método convencional un niño solamente genera un diagnóstico o problema por resolver.
  • Todos los médicos emplean los mismos signos para evaluar, clasificar y determinar el tratamiento en la atención de las enfermedades más frecuentes en los niños. Es enorme la importancia de que todos los trabajadores de la salud “hablen  el mismo idioma” en la evaluación, clasificación y tratamiento inicial de los problemas de salud más frecuentes en la niñez. No hay ningún argumento válido para que un niño con una enfermedad común sin complicaciones sea tratado por el pediatra de manera diferente a como lo hace el médico general. La diferencia debe estar en que el pediatra sí tiene una visión más integradora del niño como ser bio-psico-social, debe tener mejores competencias para lograr una mejor adherencia a un plan terapéutico y para modificar conocimientos, actitudes y prácticas inadecuadas en la salud y la crianza de los niños. Esa sí es una diferencia válida.
  • Estimulación y desarrollo. AIEPI no aborda al niño solamente desde el enfoque biologista, sino que le da la misma importancia a los trastornos orgánicos (diarrea, neumonía, otitis) que a la atención del desarrollo, al buen trato, a la estimulación adecuada en diferentes edades, a la participación del hombre en la crianza de los hijos, a la prevención y abordaje del maltrato infantil.
  • Uso racional de medicamentos. Es una práctica todavía muy arraigada la del uso de medicamentos de dudoso o ningún efecto terapéutico como ocurre con expectorantes, mucolíticos, antitusivos, el uso de broncodilatadores en niños con tos pero sin espasmo bronquial, la formulación de antihistamínicos en el resfriado común, de antidiarreicos, antiperistálticos, antisecretorios y antieméticos en los casos de diarrea, de penicilina en faringoamigdalitis en menores de 3 años y de antibióticos en cuadros clínicos virales o en infecciones del tracto respiratorio superior. Al respecto la OMS afirma que de 100 niños que consultan por fiebre, 90 tienen infecciones virales leves y autolimitadas. AIEPI recomienda solamente la prescripción de medicamentos que tengan un demostrado efecto terapéutico  y avalados por estudios de la mayor credibilidad.
  • Uso racional de ayudas diagnósticas. Todavía es común ver cómo se solicitan exámenes coprológicos a los niños con diarrea, radiografías de tórax a los niños con neumonía o crisis de asma sin complicaciones, hemograma, PCR y otros exámenes en niños con fiebre y sin signos de peligro. La gran mayoría de los niños con diarrea, neumonía, crisis asmáticas, tos o resfriado, problemas de oído o de garganta no requieren de exámenes de laboratorio ni para establecer el diagnóstico ni para definir el mejor tratamiento.
  • Uso   racional de interconsultas. Un nivel primario de atención debe tener una capacidad resolutiva tal que pueda brindar una muy buena atención al menos al 90% de los niños que allí acuden. El hacer remisiones sin una justificación válida acarrea gastos, pérdida valiosa de tiempo, desarraigo de las familias que viven en el campo y en los pueblos. Desde este punto de vista la estrategia AIEPI define con precisión cuáles pacientes deben ser atendidos de manera oportuna por un especialista determinado.
  • Uso racional de la hospitalización. Con los avances tecnológicos y del conocimiento, cada vez son menos los problemas de salud de los niños que requieren un manejo intrahospitalario. En este sentido la estrategia también tiene una claridad meridiana sobre los pacientes que por sus condiciones clínicas requieren una referencia urgente a un nivel de mayor complejidad con posible manejo hospitalario.
  • Tiene siempre un importante componente educativo. En todo momento la estrategia insiste en que parte importante de la atención por el médico está en saludar a la madre y al niño al inicio de la consulta, llamar al niño por su nombre, saber escuchar las inquietudes y expectativas de la familia, felicitar a la madre cuando cumple la citas, aplica las vacunas faltantes, enseñar los signos de alarma que indican la necesidad de consultar de nuevo, saber hacer preguntas de verificación, así como la importancia de estimular las prácticas adecuadas en el cuidado de la salud de los niños, a la vez que orienta sobre cómo modificar, de manera respetuosa, aquellas que no lo sean. El componente educativo lo resume AIEPI en esta sentencia: “Cuando una madre sale de una consulta sin aprender nada sobre salud, no hay la menor duda de que tanto ella como su niño y el médico, perdieron el tiempo”
  • Garantiza una atención de seguimiento con signos de alarma y citas concretas. Según AIEPI, una consulta se finaliza con la explicación de los signos de alarma que indiquen empeoramiento de una enfermedad, así como la necesidad de cumplir una cita de control que se asigna a aquellas entidades que tienen probabilidad de empeorarse o de no responder al tratamiento.
  • Se emplean las tecnologías y los tratamientos   más modernos, pero que han superado la prueba del tiempo (Medicina Basada en la Evidencia):

–  TRO. AIEPI promulga el uso del suero oral de baja osmolaridad y el uso del zinc en todos los niños con diarrea, de acuerdo a investigaciones multicéntricas y estadísticamente sustentables.

–  Esquema actualizado de vacunación. El propósito en AIEPI es que a todos los niños se les evalúe su esquema de inmunizaciones en todos los contactos con el servicio de salud (urgencias, hospitalización, brigadas de salud, programa de crecimiento y desarrollo), y que ningún niño vuelva a su casa sin que se le apliquen antes las dosis faltantes. Con esta política es claro que se mejoran de manera significativa las coberturas en aquellos sitios donde se implemente la estrategia de manera efectiva.

–  Nuevos estándares de crecimiento. Desde varios años antes de que el Ministerio de Salud reglamentara la aplicación de los nuevos estándares de crecimiento (Resolución 2121 de 2010), AIEPI venía promulgando su aplicación dadas sus grandes ventajas y su carácter prescriptivo: cómo debe ser el crecimiento óptimo de un niño.

–  Evaluación del estado nutricional. La propuesta para un ser en crecimiento como el niño es que se evalúe su estado nutricional en todas las consultas y no solamente cuando asiste al Programa de Crecimiento y Desarrollo.

–  Quimioterapia preventiva contra los geohelmintos más comunes. Fue también una conducta innovadora impulsada en el país por AIEPI: hacer una desparasitación masiva a todos los niños que viven en zonas de riesgo contra los geohelmintos más comunes (áscaris, tricocéfalos y uncinarias), a partir del año de edad y de manera periódica

–  Tratamiento ambulatorio de la mayoría de los niños con diarrea, neumonía, asma. Son suficientemente evidentes las ventajas de y los soportes que sustentan esta conducta.

En conclusión, no hay la menor duda que la estrategia más científica y humanizada para atender a los niños y niñas de todas las condiciones y en todos los servicios de salud es AIEPI. El objetivo es que sus principios se apliquen a todos los niños, por todos los profesionales de la salud y en todos los contactos de las familias con el sistema de salud. En este empeño los pediatras tenemos una misión muy importante que nos obliga no solo a capacitarnos en la estrategia sino en aplicarla y divulgarla en nuestro ejercicio diario.

 

Dr. Luis Carlos Ochoa Vásquez

Pediatra Puericultor U. de Antioquia

Profesor titular U. Pontificia Bolivariana